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Virale Resistenztests sind meistens Plasma-basierte Resistenztest und werden standardmäßig vor Beginn einer HIV-Therapie durchgeführt, weil sie Aufschluss über das Vorhandensein von Resistenz-assoziierter Mutationen (RAMs) und Polymorphismen geben. Das bedeutet, man erhält dadurch Kenntnis darüber, gegenüber welchen Wirkstoffen Patient:innen resistent sind und für die Therapie werden dementsprechend andere Wirkstoffe ausgewählt. Um diese viralen Resistenztests erfolgreich durchführen zu können ist jedoch eine nachweisbare Viruslast von mindestens 300-500 Kopien/ml erforderlich. Unter diesem Wert steigt die Ausfallquote drastisch und unter 50 Kopien/ml sind Plasma-basierte Resistenztests nicht durchführbar.
Bei einer erfolgreichen HIV-Therapie liegt die Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze, was bedeutet, dass die Viruslast unter 20-50 Kopien/ml liegt. Dadurch ist eine Resistenztestung mittels Plasma-basierter Resistenztests nicht möglich. In diesen Fällen könnte die provirale Resistenztestung eine Rolle spielen. Denn ein geringer Anteil der aktiv produzierenden HIV-infizierten Zellen gehen in einen sogenannten Ruhezustand (Latenz) über und entgehen somit den schnellen Zelltod. In diesem Ruhezustand sind sie durch die antivirale Therapie nicht zu erreichen, produzieren aber auch keine neuen Viruspartikel. Sie können durch Aktivierung jedoch freigesetzt werden und somit zu einem geringen Anstieg der Viruslast (Low-Level-Virämie < 200 Kopien/ml) führen. Bei diesen niedrigen Viruslasten stellt die provirale Resistenztestung also eine Möglichkeit dar, archivierte Resistenzen zu detektieren.
Jedoch spiegelt die Resistenzsituation in der proviralen DNA in der Regel nicht die aktuelle Resistenzsituation der plasmaviralen RNA wider, weswegen ein Plasma-basierter Resistenztest zu Beginn der Therapie nicht ersetzt werden kann, weil dieser weit überlegen ist. Die provirale Resistenztestung spielt jedoch eine Rolle bei Therapieumstellungen im suppressiven Setting bzw. bei Low-Level-Virämien, insbesondere wenn kein Resistenztest vor Therapiebeginn vorliegt, die Therapiehistorie lückenhaft ist oder keine historischen Resistenztests bei virologischem Versagen vorliegen. Dabei dient EDTA-Vollblut als Untersuchungsmaterial anstatt EDTA-Plasma. Die LOWER-Studie 2022 ergab, dass bei zwei Testungen mit einem Abstand von 3 Jahren sehr unterschiedliche Ergebnisse erzielt wurden. So wurden teilweise historische Mutationen nur in der zweiten Messung nachgewiesen oder umgekehrt. Das könnte dadurch zustande kommen, dass selbst ein geringer Anstieg der Viruslast einen Einfluss haben kann auf die provirale Last, wodurch multiple, resistenzbedingte Therapieversagen zu einer deutlichen Umwälzung des proviralen Archivs führen können. Es kann Monate dauern, bis nachgewiesene Resistenzmutationen in der plasmaviralen RNA auch in der DNA in den Zellen des peripheren Blutes nachgewiesen werden können.
Zusammenfassend lässt sich also erkennen, dass die provirale Resistenztestung bei niedrigen Viruslasten eine gute Möglichkeit darstellt, archivierte Resistenzen zu erkennen und somit die Therapie zu optimieren..
Quelle: HIV & more 2/2023
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Die Übertragung einer Infektion des HI-Virus über die Muttermilch ist möglich, aber sehr selten, belegen Studien eindeutig (PROMISE). Allerdings weniger eindeutig sind wiederum die Empfehlungen der Länder, sowie der WHO beim Thema Stillen.
Das Risiko das HI-Virus über die Muttermilch zu übertragen liegt dennoch bei unter 1%. In einer groß angelegten Studie (PROMISE), welche in Subsahara-Afrika und Indien durchgeführt wurde, lag die Übertragungsrate nach 6 Monaten bei 0,3%, nach 12 und auch nach 24 Monaten bei 0,7%, obwohl nur weniger als die Hälfte der Mütter eine nicht nachweisbare Viruslast hatten.
Die WHO empfiehlt schon seit mehreren Jahren das exklusive Stillen mit HIV unter einer ART (antiretrovirale Therapie) in ressourcenarmen Ländern und berücksichtigt damit die Wünsche und psychosoziale Situation von betroffenen Müttern. Denn der Zugang zu sauberem Trinkwasser ist oftmals schwierig, was ein erhöhtes Risiko für die Säuglinge birgt, wenn nicht gestillt wird. Internationale und westeuropäische Empfehlungen raten eher vom Stillen ab, aber neu angelegte Studien in Deutschland zum Stillen lockern die strickten Empfehlungen etwas auf. So konnte im deutschen Schwangerschaftsregister keine HIV-Übertragung von einer erfolgreich behandelten Mutter auf ihr Kind berichtet. Dennoch wird nur geschätzt, dass etwa 10 % der Mütter auch ihre Kinder stillen.
Fehlende Informationen und unterschiedliche Empfehlungen, sowie keine einheitlichen Vorgaben bezüglich Viruslastmessungen, Dauer des Stillens und Abstillen stellen die Betroffenen vor viele Fragen. Durch ein erstes Online-Treffen mit über 70 Ärzt:innen und Forscher:innen aus 12 Ländern Anfang des Jahres die sich unter der „WAVE Breastfeeding Group“ der EACE (European Aids Clinical Society) zusammengefunden haben, wurde der Grundstein für die verbesserte europaweite Kooperation der frauenspezifischen Forschung im HIV-Bereich gesetzt und gibt Hoffnung, dass Wünsche und Autonomie werdender Eltern in Zukunft besser berücksichtigt werden
Quelle: „Projekt Information e.V. S. 7-9“
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Eine Übertragung des HI-Virus auf den Fötus ist nicht nur während der eigentlichen Schwangerschaft über die Plazenta möglich. Auch anschließend bei der Geburt oder während des Stillens kann das Virus auf das Kind übertragen werden.
Die wirksamste Prävention einer Infektion des Kindes ist hier immer die rechtzeitige Kenntnis und die erfolgreiche Behandlung der Mutter. Daher sind auch die HIV-Tests im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorgen so unglaublich wichtig. Studien zeigen hier einen positiven Trend auf, sodass das Problem der fehlenden HIV-Tests in Deutschland heutzutage weitgehend behoben ist.
Insgesamt ist die Mutter-Kind-HIV-Übertragungsrate die letzten Jahre deutlich gesunken. Im Jahr 2022 gab es insgesamt nur noch 2 dokumentierte Mutter-Kind Übertragungen von HIV in Deutschland. In beiden Fällen kam es durch eine unzureichende Kommunikation mit den Ärzten, bzw. aufgrund einer Verweigerung der Behandlung zur Infektion des Kindes.
Die richtige Therapie in der Schwangerschaft ist natürlich enorm wichtig. Desto früher mit der Therapie begonnen wird, desto besser und desto eher kann die Viruslast bis unterhalb der Nachweisgrenze gebracht werden und damit eine Übertragung ausgeschlossen werden.
Laut einer Studie, die die Jahre 2002-2021 umfasst, lagen ca. 31,5% der HIV-positiven Schwangeren bereits zu Beginn der Schwangerschaft unter der Nachweisgrenze, für weitere 44,3% konnte dies bis zur Geburt des Kindes erreicht werden. Die „Deutsch-Österreichische HIV-Schwangerschaftsleitlinie führt hier auf welche Antiretrovirale Therapie sinnvoll ist. Leider kommt es dabei aber immer wieder zu Verzögerungen von vielen Jahren zwischen der Markteinführung eines neuen Präparats und der Empfehlung für die Therapie HIV-positiver schwangerer Frauen. Dies liegt vor allem daran, dass bei der Zulassung neuer Medikamente schwangere Patientinnen von vornerein ausgeschlossen werden. Meist werden die entsprechenden Präparate erst nach mehreren Jahren in die Schwangerschaftsleitlinie aufgenommen.
Quelle: Prevent- Pregnancy & HIV-Treatment, HIV & AIDS – (k)eine Generationsfrage Deutsch-Österreichischer AIDS Kongress; Vertikale HIV- Transmissionen in Deutschland, HIV & AIDS – (k)eine Generationsfrage Deutsch-Österreichischer AIDS Kongress
