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Seit Dezember 2020 steht die Kombination von Cabotegravir (CAB) und Rilpivirin (RPV) zur dualen Injektionstherapie für die Behandlung von HIV-1-Infektionen in Europa zur Verfügung. Dabei unterscheidet man zwischen dem in Deutschland praktisch bedeutungslosen einmonatlichen und dem zweimonatlichen Dosierschema, auch „Long Acting (LA)“ genannt.
Voraussetzung für den neuen Therapieansatz ist eine stabile Unterdrückung des HI-Virus durch eine aktuelle Therapie, bei der keinerlei Anzeichen einer Resistenz auftreten, sowie kein virologisches Versagen durch vorangegangene Therapie beobachtet wurde. Der Umstieg von der oralen antiretroviralen Therapie (ART) auf die Long Acting-Therapie erfolgt dabei meist durch eine orale Einleitungsphase, gefolgt von zwei Initiierungsinjektionen in zwei aufeinanderfolgenden Monaten. Es kommen zwei verschiedene Schemata für die Erhaltungsdosen in Betracht. Beim einmonatlichen Dosierungsschema werden 400 mg CAB + 600 mg RPV verabreicht, beim zweimonatlichen Schema 600 mg CAB + 900 mg RPV. Die Auswertungen zeigen, dass über einen Zeitraum von knapp zwei Jahren hinweg, ausschließlich das zweimonatliche Dosierungsschema verordnet wurde. Insgesamt konnte von Mitte 2021 bis Anfang 2023 eine stetige Zunahme der LA-behandelten HIV-Patienten beobachtet werden.
Im ersten Quartal dieses Jahres gab es durchschnittlich 1230 HIV-Patienten mit LA unter gesetzlicher Krankenversicherung. Dabei konnten die Therapiekosten über den gesamten Zeitraum um mehr als 2000 Euro gesenkt werden. Besonders hoch waren die LA Verordnungen in den Bundesländern Nordrhein-Westfalen, Berlin, Bayern, Hamburg und Baden-Württemberg. Trotz der stetigen Zunahme der LA-behandelten HIV-Patienten sind dies dennoch nur ca. 1,5% der vermuteten Gesamtmenge an Menschen unter HIV-Therapie in Deutschland. Für den relativ gesehen langsamen Anstieg kann es diverse Gründe geben. Zum einen ist die klinische Forschung auf diesem Gebiet erst noch am Anfang, sodass die alt bewährte orale Antiretrovirale Therapie z.B. in den Punkten Arzneimittelsicherheit oder möglichen Resistenzentwicklungen noch immer überlegen scheint. Zum anderen handelt es sich bei der LA-Therapie um eine etwas kompliziertere Applikationsform (intramuskulär), die im Vorhinein gut geplant werden muss, da die Injektionen nur um eine Woche plus/minus verschoben werden können und nur von medizinischem Fachpersonal mit LA-Erfahrung durchgeführt werden dürfen. Somit sind die Patienten hier noch an HIV-Schwerpunktpraxen gebunden und man muss auf ein gutes Zeitmanagement achten.
Daraus ergeben sich auch insgesamt höhere Zuzahlungen in der Apotheke, da die Praxen nun alle zwei Monate statt alle drei Monate Rezepte verordnen. Zukünftig könnte die selbstständige intramuskuläre Applikation in den Oberschenkel für geschulte Patienten hier Abhilfe schaffen. Die Arzneimittel zur Injektion müssen außerdem ununterbrochen gekühlt werden, was Spontanbesuche für die Betroffenen erschwert und generell fehleranfälliger ist. Außerdem besteht bei einem ungeplanten Therapiestopp die Gefahr eines Rebound-Effektes bzw. einer Resistenzentwicklung. Dem kann allerdings mit einer überbrückenden oralen Therapiefortführung entgegengewirkt werden. Eine weitere Hürde stellt das sogenannte „Dispensierrecht“ dar, wodurch eine Lagerung der Arzneimittel in der Praxis nicht möglich ist und die Arzneimittel zuvor in einer Apotheke besorgt werden müssen.
Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Verordnungszahlen der LA-Therapie weiterhin entwickeln werden. Zukünftig wäre diese Therapieform auch als Prä-Expositions prophylaxe (PrEP) denkbar.
Quelle: Epidemiologisches Bulletin, 25/2023, „Long Acting-Therapie für die Behandlung von HIV-Infektionen in Deutschland“, Robert Koch Institut
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Die Haupt-Urlaubszeit ist angebrochen und während viele Menschen ihre Koffer packen und sich auf den wohlverdienten Urlaub freuen, gibt es für Reisende mit HIV einige zusätzliche Dinge zu beachten. Eine sorgfältige Vorbereitung kann dazu beitragen, mögliche Komplikationen zu verhindern und einen unbeschwerten Urlaub zu genießen. Hier sind einige wichtige Punkte, an die man denken sollte:
Zunächst einmal sollten Reisende überprüfen, welche Impfungen für ihre Reise empfohlen oder erforderlich sind. Die behandelnden Ärzt:innen sind die besten Ansprechpartner, um herauszufinden, welche Impfungen aufgefrischt werden müssen. Impfungen bieten den besten Schutz vor Infektionen und sollten frühzeitig vor der Reise durchgeführt werden.
Es ist auch von entscheidender Bedeutung, ausreichende Medikamente für die gesamte Reisedauer mitzunehmen. Weder die Krankenkasse noch eine Auslandskrankenversicherung werden die Kosten für den Kauf von Medikamenten im Ausland übernehmen. Es empfiehlt sich, die Medikamente im Handgepäck mitzuführen, um einem möglichen Verlust des aufgegebenen Gepäcks vorzubeugen. Zusätzlich sollte man sich eine englischsprachige Bescheinigung von seinem Arzt ausstellen lassen, die bestätigt, dass die regelmäßige Einnahme der Medikamente erforderlich ist. Es ist nicht erforderlich, die HIV-Diagnose auf der Bescheinigung zu erwähnen. Es ist auch ratsam, zu überprüfen, ob die Medikamente eine spezielle Lagerung erfordern, da einige bei Temperaturen über 25 °C nicht stabil sind.
Neben der Dauermedikation sollte ebenfalls an eine Reiseapotheke gedacht werden, damit man im Fall der Fälle schnell reagieren und den Urlaub unbeschwert genießen kann. Ihre Apotheke berät Sie gerne dazu, was für Ihre Reise empfehlenswert ist.
Bei Reisen in andere Zeitzonen kann es notwendig sein, die Einnahmezeiten der Medikamente anzupassen. Es ist daher ratsam, die Reisepläne im Voraus mit den behandelnden Ärzt:innen oder Apotheker:innen zu besprechen. Darüber hinaus kann es nützlich sein, dass man sich vor der Abreise darüber informiert, wo vor Ort medizinische Hilfe für Menschen mit HIV erhältlich ist, falls unvorhersagbare Probleme auftreten. Die Website aidsmap.com bietet eine weltweite Suche nach Behandlungseinrichtungen.
Es ist auch wichtig, sich über die Einreisebeschränkungen für Menschen mit HIV in verschiedenen Ländern zu informieren. Während Kurzaufenthalte in den meisten Ländern mit Einreisebeschränkungen bis zu 90 Tage möglich sind, gewähren einige Länder Menschen mit HIV keine Einreiseerlaubnis, unabhängig von ihrer Therapie. Zudem können in vielen Ländern bestimmte sexuelle Handlungen zwischen HIV-Positiven strafbar sein. Daher ist ratsam, die Gesetze und gesellschaftlichen Verhältnisse im Reiseland zu recherchieren, um mögliche Schwierigkeiten zu vermeiden und den Urlaub uneingeschränkt genießen zu können. Die Website hivtravel.org bietet detaillierte Informationen zu gesetzlichen Bestimmungen in Ländern weltweit.
Für Reisende, die ein Visum für die mehrfache Einreise, einen längeren Aufenthalt oder eine Arbeitserlaubnisbeantragen möchten, kann ein HIV-Test erforderlich sein. Ein positives Testergebnis kann zur Verweigerung des Visums führen und in einigen Ländern sogar zu Abschiebung führen. Es ist ratsam, sich über die Einreise- und Aufenthaltsbestimmungen für Menschen mit HIV in anderen Ländern zu informieren
Quelle: www.nochvielvor.de, Dr. Hedro Ladho
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Virale Resistenztests sind meistens Plasma-basierte Resistenztest und werden standardmäßig vor Beginn einer HIV-Therapie durchgeführt, weil sie Aufschluss über das Vorhandensein von Resistenz-assoziierter Mutationen (RAMs) und Polymorphismen geben. Das bedeutet, man erhält dadurch Kenntnis darüber, gegenüber welchen Wirkstoffen Patient:innen resistent sind und für die Therapie werden dementsprechend andere Wirkstoffe ausgewählt. Um diese viralen Resistenztests erfolgreich durchführen zu können ist jedoch eine nachweisbare Viruslast von mindestens 300-500 Kopien/ml erforderlich. Unter diesem Wert steigt die Ausfallquote drastisch und unter 50 Kopien/ml sind Plasma-basierte Resistenztests nicht durchführbar.
Bei einer erfolgreichen HIV-Therapie liegt die Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze, was bedeutet, dass die Viruslast unter 20-50 Kopien/ml liegt. Dadurch ist eine Resistenztestung mittels Plasma-basierter Resistenztests nicht möglich. In diesen Fällen könnte die provirale Resistenztestung eine Rolle spielen. Denn ein geringer Anteil der aktiv produzierenden HIV-infizierten Zellen gehen in einen sogenannten Ruhezustand (Latenz) über und entgehen somit den schnellen Zelltod. In diesem Ruhezustand sind sie durch die antivirale Therapie nicht zu erreichen, produzieren aber auch keine neuen Viruspartikel. Sie können durch Aktivierung jedoch freigesetzt werden und somit zu einem geringen Anstieg der Viruslast (Low-Level-Virämie < 200 Kopien/ml) führen. Bei diesen niedrigen Viruslasten stellt die provirale Resistenztestung also eine Möglichkeit dar, archivierte Resistenzen zu detektieren.
Jedoch spiegelt die Resistenzsituation in der proviralen DNA in der Regel nicht die aktuelle Resistenzsituation der plasmaviralen RNA wider, weswegen ein Plasma-basierter Resistenztest zu Beginn der Therapie nicht ersetzt werden kann, weil dieser weit überlegen ist. Die provirale Resistenztestung spielt jedoch eine Rolle bei Therapieumstellungen im suppressiven Setting bzw. bei Low-Level-Virämien, insbesondere wenn kein Resistenztest vor Therapiebeginn vorliegt, die Therapiehistorie lückenhaft ist oder keine historischen Resistenztests bei virologischem Versagen vorliegen. Dabei dient EDTA-Vollblut als Untersuchungsmaterial anstatt EDTA-Plasma. Die LOWER-Studie 2022 ergab, dass bei zwei Testungen mit einem Abstand von 3 Jahren sehr unterschiedliche Ergebnisse erzielt wurden. So wurden teilweise historische Mutationen nur in der zweiten Messung nachgewiesen oder umgekehrt. Das könnte dadurch zustande kommen, dass selbst ein geringer Anstieg der Viruslast einen Einfluss haben kann auf die provirale Last, wodurch multiple, resistenzbedingte Therapieversagen zu einer deutlichen Umwälzung des proviralen Archivs führen können. Es kann Monate dauern, bis nachgewiesene Resistenzmutationen in der plasmaviralen RNA auch in der DNA in den Zellen des peripheren Blutes nachgewiesen werden können.
Zusammenfassend lässt sich also erkennen, dass die provirale Resistenztestung bei niedrigen Viruslasten eine gute Möglichkeit darstellt, archivierte Resistenzen zu erkennen und somit die Therapie zu optimieren..
Quelle: HIV & more 2/2023